Dostupni kursevi

Cilj ovog predavanja je sticanje znanja i veština o važnosti pružanja duhovne podrške u procesu zdravstvene nege. Medicinska sestra koja zbog prirode posla provodi najviše vremena sa pacijentom prva i uočava potrebe pacijenta  u duhovnom aspektu zbrinjavanja. Pacijenti oboleli od teških i hroničnih bolesti posebno na kraju života bivaju suočeni sa  teškim mislima i osećanjima. Tada može doći do pojave koncepta totalnog bola i duševne patnje, što dovodi do pogoršanja i fizičkih simptoma pacijenta. Medicinske sestre treba da steknu ofdređena znanja i veštine u ovom domenu procesa zdravstvene nege. Tako bi svojom kompencijom i stručnošću odgovorile na izazove sa kojima se kroz praksu mogu suočiiti.  Važno je da unaprede veštine u oblasti duhovne podrške kako bi se lakše nosile sa ovim izazovom u procesu pružanja zdravstvene nege. Najviše problema medicinske sestre imaju kod načina postavljanja adekvatnih pitanja kojima se procenjuje stepen duhovne patnje. Ovim predavanjem date su smernice   o veštini postavljanja pitanja vezanih za duhovnu procenu i nakon toga načinu planiranja duhovne nege. Duhovnost je deo ličnosti svakog čoveka i ima veliki uticaj na njegovo sveukupno zdravlje. Duhovno blagostanje je od posebne važnosti kod terminalno obolelih pacijenata i predstavlja važan deo palijativnog zbrinjavanja. Duhovne promene se teže uočavaju od fizičkih potreba pa je jako važno da medicinske sestre budu obučene da prepoznaju ove potrebe pacijenta. Neprepoznate duhovne potrebe pacijenata direktno utiču na njihov loš kvalitet života. Medicinske sestsre edukacijom o ovoj temi stiću znanja kako da prepoznaju duhovne potrebe pacijenta i kako da sprovedu adekvatnu duhovnu podršku. Medicinske setre često zbog nedovoljne edukacije u ovoj oblasti osećaju nelagodnost u pristupu zbrinjavanja ovih potreba pacijentu. Jako je važno da se o ovoj temi priča i ponudi adekvatna podrška medicinskim sestrama kako bi proces duhovne podrške pacijentu bio što bollji. Duhovna podrška je jako važna i medicnske sestre treba da budu spremne  da razgovaraju sa pacijentom o ovoj temi i pruže adekvatnu podršku. Za to je neophodno da steknu određena znanja i veštine o duhovnoj podršci terminalno obolelim pacijenatima u procesu palijativnog zbrinjavanja.

Cilj predavanja o osnovama palijativnog zbrinjavanja i uloge medicinske sestre u palijativnom zbrinjavanju je razjašnjenje osnova filozofije palijativnog zbrinjavanja, filozofije palijativnog zbrinjavanja i osvrt na ulogu medicinske sestre kao jednog od važnih članova tima palijativnog zbrinjavanja. Ujedno je i osvrt na novosti u oblasti razvoja palijativnog zbrinjavanja i jačanja uloge medicinske sestre u timu palijativne nege. Palijativno zbrinjavanje kao jedno od prava pacijenata je od momenta implementiranja u zdravstveni sistem Srbije pa do danas nedovoljno promovisan i zastupljen. Cilj predavanja je unapređenje i razvijanje njenih osnova i filozofije i značaja od momenta uspostavljanja dijagnoze bolesti sa sigurnim smrtnim ishodom pa sve do samog kraja, pružanja podrške porodici u periodu tugovanja. Palijativno zbrinjavanje kao sveobuhvatni holistički pristup pruža poboljšanje kvaliteta života pacijenta i porodice. Nudi osim podrške u smanjenju uticaja bolesti na fizičke tegobe pacijenta i  podršku u psihosocijalnom domenu. Time doprinosi smanjenju uticaja psihosomatskih faktora  na smanjenje fizičkih tegoba. Uloga medicinske sestre je značajna a važnost edukacije sestara u ovoj oblasti doprinosi povećanju standarda same zdravstvene nege u palijativnom zbrinjavanju. Medicinska sestra kao član osnovnog tima ima veliku ulogu u procesu formiranja plana nege i njegovog sprovođenja i ukazivanje na moguće promene terapije i što adekvatnije prilagođavanje terapije kako bi se što više podigao kvalitet života ovih pacijenata. Medicinska sestra u palijativnom zbrinjavanju ima ulogu i u koordinaciji sa ostalim članovima tima kako bi se zaokružili svi aspekti zbrinjavanja i umanjio uticaj tegoba na kvalitet života paliajtivnih pacijenata. Medicinske sestre poznavanjem etičkih aspekata u palijativnom zbrinjavanju poštujući autonomiju i dobrobit pacijenta sprovodi negu neškodljivošću i pravednošću. Svojim znanjem i veštinom planira i procenjuje potrebe pacijenata poštujući prioritete u nezi i usklađujući ih sa realnim željama pacijenata. Vođenjem sestrinske dokumentacije uz sestrinsku anamnezu pruža sveobuhvatnu i adekvatnu negu tokom celog procesa palijativnog zbrinjavanja. Medicinska sestra znanjem u oblasti komunikacije analizira trenutno psihofizičko stanje pacijenta i pruža najbolju moguću negu u datom trenutku. Samo dobro edukovana medicinska sestra sa poznavanjem rada u oblasti palijativnog zbrinjavanja može pružiti dobru i sveobuhvatnu negu koja neće dovesti do pogoršanja simptoma. Stalnom edukacijom unapređuje svoja znanja i veštine i postaje važan i neizostavan član palijativnog tima.

Palijativno zbrinjavanje se mora zasnivati na dobroj sveobuhvatnoj proceni pacijenata i njihovih realnih procena. Proces dobre procene ujedno predstavlja početak zdravstvene nege. Uvek postoji emocionalni odgovor na bolest i nastalu situaciju, medicinska sestra svojim znanjem i kompetentnošću mora sprovesti aktivnu i sveobuhvatnu procenu kako bi na najbolji mogući način sprovela adekvatnu zdravstvenu negu pacijenata u palijativnom zbrinjavanju. Sveobuhvatna procena uočava probleme koji izražavaju patnju pacijenata i usmerava negu u pravom pravcu sa ciljem smanjenja tegoba i povećanjem kvaliteta života pacijenata u palijativnom zbrinjavanju. Medicinska sestra mora da razume principe procene fizičkih simptoma i njihov uticaj na psihosocijalne i duhovne patnje pacijenata. Pacijentova očekivanja da mu se umanji patnja zahteva od medicinske sestre veštine iz oblasti planiranja zdravstvene nege. Medicinska sestra uočavanjem ključnog problema koordiniše timom uspostavlja i razvija odnos lekara i pacijenata i ostalih članova tima palijativnog zbrinjavanja, socijalni radnik, psiholog, duhovnik. Ublažavanje patnje i terapija bolesti moraju biti ravnopravne i moraju se sagledavati ravnomerno. Ako razumemo prirodu patnje onda uspešno pronalazimo i adekvatno medicinsko rešenje. Medicinska sestra mora da sluša, prihvata i analizira, nudi informacije i moguća rešenja, uključuje ostale članove tima palijativnog zbrinjavanja u podršku. Procena započinje prikupljanjem istorije bolesti, potom se bazira na analizi fizičkih simptoma, posmatraju se realne tegobe, bol, mučnina, dispnea, opstipacija, stanje kože i sluzokože. Potom se prelazi na utvrđivanje psiholoških, socijalnih i duhovnih potreba pacijenata. Medicinska sestra procenjuje sposobnost pacijenta na samoodlučivanje i mogućnost samonege. Procena bola kao jedno od najčešćih tegoba onkoloških pacijenata, smatra se da oko 70% onkoloških pacijenata trpi bol, spada u jednu od najvećih izazova u zbrinjavanju. Medicinska sestra korišćenjem specijalnih skala simptoma sa numeričkim skalama procenjuje nivo bola, dužinu trajanja, vreme javljanja. Te skale se zovu Edmonton ESAS skale . Na ovaj način uočavamo pravilnost uzimanja dosadašnje terapije bola i uključivanje lekara radi korekcije trenutne terapije bola. Isto tako se obavlja procena i ostalih tegoba koje se javljaju kod pacijenata sa uznapredovalom terminalnom bolešću u palijativnom zbrinjavanju. Pojava dispnene može ukazati na pogoršanje bolesti ili pojavu pridruženih bolesti ili biti uzrokovana direktnim uticajem tumora na tkivo. Praćena je pojačanom uznemirenošću pacijenata i porodice pa treba imati na umu i posledicu neregulisane terapije gušenja. Prisustvo opstipacije i njegovo regulisanje je takoše veliki izazov i prati dve trećine pacijenata u palijativnom zbrinjavanju. Medicinska sestra treba da uoči kada je ono posledica same bolesti, pojave nekih novih simptoma npr. hiperkalcemije, a kada posledica uzimanja terapije za smirivanje simptoma ili lečenja pridruženih bolesti. Od pravilne procene zavisi i plan zdravstvene nege. Medicinska sestra sve mora da evaluira i da uredno dokumentuje u sestrinskoj dokumentaciji. Važnost obrazovanja medicinske sestre u ovoj oblasti je važno kako bi se njene kompetencije povećale i kako bi se povećalo funkcionalno i brzo pružanje zdravstvene nege bez gubljenja dragocenog vremena.

Cilj predavanja je da pomogne medicinskim sestrama u komunikaciji sa pacijentima u palijativnom zbrinjavanju. Da bi se razumela potreba za delotvornom komunikacijom u palijativnom zbrinjavanju neophodno je razumeti njenu važnost tokom palijativnog zbrinjavanja pacijenata. Važno je unapređenje umeća delotvorne komunikacije primenom komunikacionih veština, razumevanje ključnih prepreka za dobru komunikaciju i unapređenje veština komunikacija u teškim situacijama. Početak komunikacije je uspostavljanje odnosa sestra pacijent iako je komunikacija jedna od osnovnih društvenih veština ona u palijativnom zbrinjavanju predstavlja fundamentalnu veštinu. Zbog povećanog obima posla, glomazne dokumentacije komunikacija često trpi a kako je u komunikaciji ključan dijalog on nažalost izostaje. Komunikacija tako postaje loša i trpe obe strane. Medicinska sestra u komunikaciji sa pacijentom tokom palijativnog zbrinjavanja treba da ublaži, smanji osećaj napuštenosti i besmisla. Pružanjem psihološke podrške i razgovorom o patnjama, brigama pacijenta i porodice ponekom rečju a više slušanjem povećavmo i zadržavamo kvalitet života pacijenta. U komunikaciji se često razmenjuju teške informacije, pokreću teška osećanja kod pacijenata i porodice; smrt ostaje tabu tema što kod medicinske sestre može dovesti do osećaja nespremnosti za ovakvu komunikaciju. Unapređenjem veština komunikacija izbegavamo ovakva osećanja stičući osnove za dobro vođenje komunikacije. Komuikacija mora biti otvorena i iskrena, istraživanja su dokazala da otvorena komunikacija ne uništava nadu već pomaže pacjentima i porodici sticanje osećaja brige i razumevanja od strane medicinske sestre. Medicinska sestra mora da savlada određene veštine kako bi započela,podstakla i održavala jasnu, nedvosmislenu komunikaciju sa pacijentom i porodicom. Veštine se odnose na savladavanje faktora koji utiču na proces komunikacije, poznavanjem upravljanja verbalnim i neverbalnim procesima komunikacije. Shvatanje uticaja psihosocijalnih i kulturoloških faktora na proces komunikacije, prilagođavanje, individualizacija. Dobijanje/pružanje informacija su osnov planiranja zdravstvene nege fokusirajući se tako na akutne tegobe pacijenta. Dobro vođena komunikacija postaje kao lek. Prepoznavanje teških pacijenata je već veština sama za sebe, ne dozvoljavanje da nas takvi pacijenti izbace iz takta traženjem uzroka njihove uznemironosti već smo na putu da uspostavimo dobru komunikaciju. Tada ona postaje lek. Cilj delotvorne komunikacije je otkrivanje glavnih prolema pacijenta, kako on sagledava te probleme te uticaj fizičkih, emtivnih, socijalnih problema na njega i njegovu porodicu. Na kraju sledi rezimiranje stvari o kojima smo pričali i razgovor o onome što sledi kako bi pacijent imao jasan plan narednih koraka zbrinjavanja i plana medicinske nege. Komunikacija sa porodicom je važan deo sestriske brige o pacijentu uz poštovanje želja pacijenta. Treba izbegavati tajne dosluhe sa porodicom i rodbinom fokus našeg zbrinjavanja je ipak pacijent. Na kraju sledi vođenje sestrinske dokumentacije, beleženje svih bitnih informacija neophodnih za dalji tok nege.

Za uspeh dobre komunikacije medicinske sestre treba da savladaju veštine uspešne komunikacije, organizovati službu da ostane dovoljno vremena i prostora za pravu nedvosmislenu komunikaciju usmerenu na pružanje adekvatne nege i brige prema pacijentu i porodici pacijenta.

Razumevanje i primena različitih pristupa u zbrinjavanju promena na koži sa kojim se susrećemo u palijativnom zbrinjavanje je veliki izazov za medicinske sestre. Prepoznavanje nekih od ključnih simptoma koji utiču na otežano zarastanje rana i dužina preživljavanja pacijenta utiču na odabir terapije i odgovarajuće nege. Medicinskke sestre bi trebalo da prepoznaju patofiziologiju promena, izvrše procenu te tretiraju izlečivo a saniraju neizlečivo kako bi smanjili uticaj promena na loš kvalitet života pacijenata  terminalno neizlečivih bolesti. Medicinske sestre se u nezi promena na koži susreču sa brojnim izazovima, savremena terapija i pristupa zbrinjavanju rana je često skupa i nepristupačna a loša prognostička situacija ovih pacijenata otežava njihovu primenu. Treba imati na umu da pored visoke cene ta terapija olakšava negu, smanjuje loš uticaj previjanja i tretmana promena na kvalitet života pacijenata pa ga ne treba odmah isključiti. Pri zbrinjavanju promena na koži treba poznavati njenu fiziologiju, uskladiti negu sa stanjem pacijenta, pristupačnosti sredstava koje se koriste u tretmanu. Najčešće promene na koži sa kojima se susreću onkološki pacijenti je suvoća kože, pruritus, vlaženje kože, fistule, tumorske promene na koži i dekubitus. Poznavanje uzroka nastanka ovih promena olakšavaju njihovo zbrinjavanje.

Kod onkoloških pacijenata sa pogoršavanjem bolesti koža postaje ostljivija, sklonija isušivanju a kao takva gubi sposobnost odbrane te nastaje podloga za razvoj infekcije. Smanjenjem uticaja spoljnih i unutarnjih faktora na strukturu kože umanjujemo mogućnost njene destrukcije. Vezanost za postelju, loše opšte stanje pacijenta, primena puno medikamenata u terapiji raznih simptoma, blizina kraja života otežavaju negu kože dovodeći do njenog oštećenja. Kod takvih pacijenata razvija se začarani krug pruritus-svrab-češanje-svrab dovodeći do agitacije pacijenta.

 Pojava povećane vlažnosti kože dovode do pojave maceracija, plikova što je put za nastanak infekcije. Primena savremenih metoda zbrinjavanja rana koričćеnjem alginatnih apsorbujućih preparata smanjuje se vlažnost sprečavajući nastanak gljivičnih i bakterijskih infekcija kože.

Obrada dekubitusa , fistula i tumora kože danas je vrlo uspešna. Korišćenjem raznih zavoja, materijala sa dobrim upijajućim sposobnostima, prateći faze zarastanja rana pružaju bolji komfor  medicinskim sestrama i pacijentima u zbrinjavanju. Medicinske setre treba da poznaju njihovu farmakodinamiku kako bi pravilno odabrale odgovarajući materijal za rad. Samo njihovim pravilnim korišćenjem obezbeđujemo njihov maksimum u zbrinjavanju. Veliki je izazov odabrati pravo sredstvo za rad, uskladiti sve potrebe počevši od potreba pacijenta, njegovog stanja pa do usklađvanja prihvatljive cene proizvoda. Tu kreativnost nege medicinske sestre dolazi do maksimuma.

Zbrinjavanje pacijenata sa teškim progresivnim bolestima u poslednjim danima i satima života izuzetno je složeno, zahteva dobru procenu. Procena se zasniva na utvrđivanju stvarne blizine kraja, utvrđivanju neophodnih intervencija koje bi se obavljale, određivanju i zadržavanju samo najneophodnije terapije. Time se postiže bolji komfor i kvalitet života pacijenta. Medicinske sestre bi trebalo sa svojim znanjem, kliničkim iskustvom koristeći metode otvorene komunikacije uspostave dobru vezu sa pacijentom i porodicom pacijenta kako bi na najbolji mogući način odredila vrstu nege koja je neophodna u ovom trenutku. Nakon prepoznavanja znakova skore smrti sledi definisanje ciljeva nege uz poštovanje dostojanstva i želje pacijenta u največoj mogućoj meri. Izbegavanje intervencija koje bi donele štetu pacijentu, razgovor o ciljevima nege sa pacijentom dodatno učvršćuju odnos sa pacijentom stavljajući težište nege na brigu o čoveku a ne o bolesti. Tehnološkim napredkom medicine produžetak života ovakvih pacijenata je izgledan ali netreba zaboraviti da produženje patnje i umiranja nikako nije cilj dobre nege pacijenata u palijativnom zbrinjavanju. Poštovanjem svih etičkih principa na kome se temelji palijativno zbrinjavanje i njegovih izazova od uzaludnosti lečenja, prekida lečenja, kardiopulmonalne reanimacije pa do terminalne sedacije medicinska sestra treba da štiti interese pacijenta. Psihološki stres, nedostatak socijalne podrške, fizička bol su imperativi zbrinjavanja u sestrinstvu na kraju života. Pacijenti pred kraj života mogu doživeti ekstremne simptome koji uključuju fizičku, duhovnu patnju pa je zdravstvena nega ovde pravi čin kreativnosti medicinske sestre. Pacijenti vrlo često imaju pridružene bolesti, količina lekova  je možda prevelika, nepotrebno opterećuje i iscrpljuje pacijenta.  sestra treba svojom anamnezom zabeležiti šta pacijent sve uzima, pa lekar donosi odluku koje lekove pacijent ne mora da uzima u ovom trenutku. Medicinska sestra posebno treba da obrati pažnju na pojavu zasićenja pacijenta i porodice, da predvidi opadanje fizičke i emocionalne tolerancije. Na taj način preveniramo mogući nastanak agitacije i dispneje koji se često javljaju pogoršavanjem psihosocijalnog statusa kod pacijenata suočenim sa krajem duge i teške bolesti. Nedeeljama pred smrt javlja se hronični umor, opšta bol, gubitak težine pa je negu i održavanje samonege neophodno ponovo prilagoditi potrebama pacijenta. Uključivanje porodice u ovom trenutku je poželjno,njihova edukacija je prioritet nege ali treba imati na umu da nisu svi u stanju da se uključe u proces ,nege, ,netreba ih zbog toga osuđivati. Razgovor sa porodicom je u ovm trenutku sinonim  dobre nege i zbrinjavanja. Medicinska sestra treba da nađe vremena i adekvatan prostor za razgovor sa porodicom bez prekidanja pružajući im dovoljno vremena da se izraze, iskažu svoja osećanja, brige , neodumice i strahove. Pacijenti u ovoj fazi mogu imati otežano gutanje pa je oralni unos lekova ponekad nemoguć, prelazak na alternativne puteve unošenja lekova je realan. Pre svega treba dati prednost subkutanom unosu lekova koji je najkomforniji za pacijenta. Korišćenje portabilnih pumpi olakšava medicinskim sestrama unos neophodne terapije a pacijentima pruža bolji komfor. Subkutano unošenje lekova je jedino moguće kod pojave mučnine i povraćanja koji se javljaju često kod terminalno obolelih pacijenata. Pošto pacijenti veći deo vremena spavaju a koža je u ovoj fazi krhka i lako se ošteti a sklonost ka infekciji je povečana prevencija dekubitusa, sprečavanje infekcije je deo proces nege. Česta promena položaja tela osim benefita za prevenciju dekubitusa prevenira nakupljanje sekreta u orofarinksu  koji se javlja kod 50% pacijenata koji umiru, plaši više porodicu nego što smeta pacijentu. Cilj zbrinjavanja bi bio obezbeđivanje komfora pacijenta, emotivna, duhovna podrška uz očuvanje mira i dostojanstva pacijenta. Podrška porodici je značajna kako bi se iskustvo umiranja predstavilo u što boljem svetlu izbegavajuči uslove za razvoj komplikovanog tugovanja. Nega se ne završava umiranjem pacijenta prenosi se na brigu o porodici. Jedan element zbrinjavanja je briga o timu a medicinska setra kao centralni nosioc zbrinjavanja pacijenta na kraju života vodi brigi o edukaciji ostalih kolega pričajući o slučaju kako bi se nega o drugim pacijentima poboljšala.

Osnovna e-obuka za volontere pruža kandidatima osnovna znanja o istoriji, principima, medicinskom, psiho-socijalnom i duhovnom aspektu palijativnog zbrinjavanja, radu BELhospice centra, ulozi i značaju volontera u palijativnom zbrinjavanju.

Autor dr Tamara Klikovac, psiholog
Autor Mijodrag Bogićević, dipl.socijalni radnik

Autor dr Tamara Klikovac, psiholog
Autor Mijodrag Bogićević, dipl.socijalni radnik

Obuka za rad u bazi Aurora