Dostupni kursevi

Palijativno zbrinjavanje se i dalje razvija i predstavlja veliki izazov u planiranju procesa zdravstvene nege. Kada se konstatuje neizlečiva hronična bolest sa sigurnim smrtnim ishodom potrebno je preduzeti korake koji će olakšati stanje pacijentu i porodici kako bi se lakše nosili sa simptomima teške bolesti. Izgradnja odnosa sa pacijentom i porodicom je važna u procesu planiranja zdravstvene nege jednako kao i prepoznavanje ključnih gastrointestinalnih simptoma stvarajući prostor za planiranje adekvatne nege. Plan zdravstvene nege gastrointestinalnih simptoma mora biti zasnovan na principima palijativnog zbrinjavanja uz primenu holističkog pristupa. Procena potreba pacijenata sa gastrointestinalnim simptomima predstavlja početak procesa planiranja zdravstvene nege.

Gastrointestinalni simptomi koji se najčešće javljaju kod palijativnih pacijenata su: mučnina, povraćanje, opstrukcija creva, ascit, opstipacija, anoreksija. Vrlo su česti posebno kod onkoloških pacijenata i vrlo su otporni na preporučenu terapiju. Ublažavanje gastrointestinalnih simptoma je veoma važno kako bi se podigao kvalitet života ovih pacijenata i njihovih porodica. Postoji puno kliničkih smernica koje obuhvataju gastrointestinalne simptome ali je najvažnije da one budu prilagođene svakom pacijentu i da su usmerene na podizanje kvaliteta života i umanjenje patnje.

Problemi sa kojima se susreću medicinske sestre u procesu planiranja nege pacijenata sa gastrointestinalnim simptomima bolesti su višestruki. Kontinuirana izloženost ne mogućstvu trajnog i potpunog rešavanja pojedinih gastrointestinalnih simptoma kod terminalno obolelih pacijenata, stvara osećaj neuspeha kod medicinskih sestara. Podrška pacijentu kroz obezbeđivanje stalne prisutnosti bez obzira na očekivanja dodatno otežavaju plan nege. Poseban izazov u zbrinjavanju ovih simptoma je u situacijama kada se pacijent nalazi na kućnom lečenju pa su smanjene mogućnosti adekvatne terapije i nege.

Uobičajeni problemi u usnoj duplji koji uglavnom prate gastrointestinalne simptome mogu se prevenirati održavanjem adekvatne higijene usne duplje. Problemi u usnoj duplji mogu biti i posledica same bolesti ili mogu nastati kao posledica uzimanja određenih lekova u terapiji simptoma bolesti. To su kserostomija, halitoza, kandidijaza. Cilj pružanja zdravstvene nege u procesu zbrinjavanja problema u usnoj duplji, usmerene su na smanjenje rizika od nastanka infekcije kroz podsticanje održavanja adekvatne higijene usne duplje.

Mučnina i povraćanje su česti kod onkoloških pacijenata i za pacijenta su izuzetno iscrpljujuće. Bez obzira na uzrok njihovog nastanka plan nege je usmeren na olakšanje ovih simptoma sprovođenjem adekvatne terapije i saniranje posledica ovih simptoma. Obezbeđivanje higijensko dijetetskog režima je deo procesa nege. Pojava opstipacije kod pacijenata sa teškom i hroničnom bolesti zahteva prvenstveno njenu prevenciju ali ako se ipak pojavi ishod zavisi od naše brzine delovanja. Kod pacijenata u palijativnoj nezi lečenje i nega pacijenata sa opstipacijom se razlikuje. Ponekad je tretman opterećujući za pacijenta i zahteva kontinuirano praćenje pacijenta. Anoreksija i kaheksija kod onkoloških pacijenta uglavnom nastaju kao posledica bolesti a tretman je usmeren na primenu farmakoloških i nefarmakoloških metoda zbrinjavanja sa ciljem povećanja kvaliteta života pacijenta.

Održavanje povoljnog okruženja kod pacijenata sa gastrointestinalnim simptomima pružajući pacijentima kvalitetnu negu baziranu na praksi uz holistički pristup, je osnova dobre nege. Medicinska sestra treba da stekne odgovarajuća znanja, kako bi odgovorila izazovima sa kojima se susreće u zbrinjavanju gastrointestinalnih simptoma, pružajući najbolju moguću negu pacijentu kroz individualni pristup.

Cilj ovog testa je da medicinske sestre steknu odgovarajuća znanja i veštine u zbrinjavanju gastrointestinalnih simptom

 kod pacijenata u procesu palijativnog zbrinjavanja.

 

Bol se definiše kao neprijatan čulni i emocionalni doživljaj, koji je povezan sa postojećim ili mogućim oštećenjem tkiva. U okviru palijativnog zbrinjavanja najveći broj pacijenata oseća bol, koji onemogućava obolelu osobu u obavljanju aktivnosti dnevnog života, a u velikoj meri utiče i na njegovo okruženje. Lečenje bola jedan je od osnovnih problema u palijativnom zbrinjavanju. Palijativno zbrinjavanje je pristup kojim se poboljšava kvalitet života pacijenata, kroz prevenciju i olakšanje patnje. Uspešnom kontrolom bola omogućava se bolji kvalitet života ovih pacijenata.

Zbrinjavanje bola zahteva adekvatnu procenu kroz detaljno uzetu anamnezu u cilju definisanja tipa i vrste bola i na osnovu toga odredile mere koje bi doprinele ublažavanju bola i doprinelo blagostanju bolesnika. Krajem 60-ih godina prošlog veka postavljen je koncept „totalnog bola“ koji pored fizičkog naglašava važnost psihološkog, socijalnog i duhovnog aspekta bolesti. Moderni bio-psiho-socijalni koncept terapije bola podrazumeva zbrinjavanje svih ovih međuzavisnih aspekata koji utiču na stanje bolesnika.

Shodno konceptu totalnog bola, kako bi rešavanje ovog kompleksnog simptoma bolesti bilo kompletno, neophodno je primeniti holistički princip odnosno sveobuhvatnost u zbrinjavanju svih aspekata obolele osobe. Kako bi se adekvatno bol zbrinuo neophodno je obezbediti multidisciplinarni i interprofesionalni pristup, odnosno u lečenje uključiti sve aktere koji svojom stručnošću mogu doprineti ne samo kontroli fizičkog bola već i umanjenju negativnih aspekata koje bol ima na psiho-socijalne potrebe i obrnuto. Saradnja medicinske sestre i socijalnog radnika u ovom polju, je od suštinskog značaja za povećanje kvaliteta života pacijenta u palijativnoj nezi.

U ovom procesu pored lekara, veoma važnu ulogu imaju i medicinska sestra-tehničar i socijalni radnik. Lečenje bola započinje odgovarajućom procenom u koju su uključeni medicinska sestra i socijalni radnik. Procena bola uključuje detaljnu anamnezu bola ali i psiho-socijalnu procenu. Uloga medicinske sestre, koja ostvaruje prisniji kontakt sa bolesnikom, ogleda se u uzimanju procene i detaljne anamneze bola, koja lekaru može obezbediti važne informacije neophodne za terapiju. Medicinska sestra kroz svoju procenu totalnog bola bolesnika i sugerisati potrebu za upućivanjem članu multidisciplinarnog odnosno interprofesionalnog tima. Socijalni radnik je važan deo ovog tima, njegova uloga je posebno značajna u proceni psiho-socijalnog uticaja na pojavu ili pogoršanje bola. Kako bol utiče na sve sfere pacijentovog života, timski pristup u rešavanju bola jedini daje dobre rezultate. Procena i zbrinjavanje bola zahteva timski rad i holistički pristup kako bi se na adekvatan način pomoglo oboleloj osobi i njegovoj porodici. Ovim testom se upravo ukazuje na značaj saradnjemedicinske sestre i socijalnog radnika u terapiji ovog kompleksnog simptoma.

Cilj ovog testa je da kroz edukativni sadržaj unaprede znanja o strukturi detaljne anamneze, koja uzima u obzir uticaj psihosocijalnih faktora na povećanje bola. Razumevanje koncepta totalnog bola i sprovođenja holistčkog pristupa u terapiji bola. Saradnja medicinske sestre sa socijalnim tradnikom je jako važna, jer obezbeđuje holistički pristup u zbrinjavanju ovog kompleksnog simptoma.

Cilj ovog edukativnog testa je upoznavanje medicinskih sestara sa značajem prepoznavanja promena na koži, sa kojima se suočavaju pacijenti palijativne nege. Edukacija medicinskih sestara o ovoj temi je veoma značajna, jer povećanje znanja o ovoj temi direktno utiče na povećanje kvaliteta života ovih pacijenata. Prepoznavanje najčešćih promena na koži sa kojima se susrećemo u toku palijativne nege i njihov tretman sprečavaju nastanak komplikacija. Smanjenje patnje pacijenata na palijativnoj nezi je prioritet sestrinstva. Simptomi na koži nastaju kao posledica bolesti ili pod uticajem terapije koju pacijent uzima, bilo da je u pitanju kurativna ili suportivna terapija. Simptomi vezani za oboljenja kože su česta pojava u palijativnoj nezi. Simptomi ovih promena mogu biti posebno neprijatni za pacijenta, naročito kad ih i drugi u okolini pacijenta primećuju pa može doći do socijalne izolacije ovih pacijenata. Postoji mnogo načina da se u toku palijativne nege ublaže ovi simptomi i pomogne u otklanjanju socijalne stigme. Prevencija ovih promena je od velikog značaja pa je deo nege usmeren upravo na preventivne postupke. Promene na koži sa kojima se suočavamo idu od suvoće kože, vlaženja, pojava rana koje vode u nastanak dekubitusa pa sve do tumorskih promena. Poznavanje patofiziologije promena je od velikog značaja i direktno utiče na odabir tretmana. Važnost edukacije medicinskih sestara o ovoj temi je od velikog značaja upravo zbog povećanja kvaliteta nege ovih pacijenata a ona vodi ka podizanju kvaliteta života ovih pacijenata. Medicinske sestre će rešavanjem ovog testa steći znanja neophodna za prepoznavanje simptoma vezanih za promene na koži kod palijativnih pacijenata. Steći će i veštine primene stečenih znanja neophodnih u svojoj praksi, kroz proces prevencije i pravilne terapije promena na koži u palijativnoj nezi.


                                                  KOMUNIKACIJA UNUTAR PALIJATIVNOG TIMA

 

Komunikacija je fundamentalna komponenta sprovođenja svakog timskog rada. Delotvorna komunikacija je nužna unutar svakog dobrog i uspešnog tima. Komunikacija unutar palijativnog tima nije nimalo laka, iako se smatra da je sama komunikacija jedna od osnovnih društvenih veština. U komunikaciji između članova palijativnog tima ključan je dijalog, gde svaki član tima donosi sopstvene ideje o adekvatnom planu zbrinjavanja pacijenta i porodice pacijenta u toku palijativne nege. Međusobna dobra komunikacija unutar tima vodi ka uspešnom realizovanju plana zbrinjavanja i osnov je dobrog timskog rada. Veštine profesionalne  komunikacije se uče, i važno je da svaki profesionalac shvati potrebu sticanja novih znanja u ovoj oblasti. Posebno je važno uspostaviti zdravu atmosferu unutar tima koja će rezultirati uspešnom komunikacijom. Komunikacija u problematičnim situacijama može postati teška pa je važno ovakve situacije prepoznati i dobrom veštinom komunikacije je kontrolisati. Prepoznavanje konfliktnih situacija i njihovo prevazilaženje su karakteristike dobrog palijativnog tima. Edukacija o veštini komunikacije unutar tima je jako važna, i predstavlja izazov za svakog člana tima ponaosob. Otvorena i iskrena komunikacija je važna unutar palijativnog tima. Poštovanje međusobnih uloga i značaja svakog člana tima u procesu palijativnog zbrinjavanja predstavlja osnov zdrave komunikacije unutar tima. Komunikacione veštine se uče i svaki profesionalac treba da radi na razvoju svojih komunikacionih veština, jer samo tako može postojati dobra komunikacija unutar palijativnog tima. Upravo je to tema ovog predavanja, koje takođe i ukazuje na značaj edukacije o ovoj temi. Medicinske sestre kao nosioci slučaja u palijativnoj nezi neprekidno komuniciraju sa ostalim članovima tima pa je edukacija o ovoj temi za njih veoma značajna.


Cilj ovog edukativnog testa je upoznavanje učesnika sa principima palijativnog zbrinjavanja dece. Plaijativno zbrinjavanje dece predstavlja posebnu oblast, i tesno je povezana sa palijativnim zbrinjavanjem odraslih. Postoji veliki broj dece kojoj je potrebna palijativna nega, ali je ipak ova vrsta zbrinjavanja u mnogim delovima sveta i dalje nedostupna svima. Obezbeđivanje palijativne nege deci je veliki izazov za medicinske sestre, pogotovo što broj dece kojoj je potrebna palijativna nega raste. Pristup palijativnom zbrinjavanju i razvoj modela za integrisanje ove usluge u postojeći sistem je od ključnog značaja, jako je važno da medicinske sestre steknu adekvatna znanja o tome. Međunarodna mreža za palijativno zbrinjavanje dece, čiji je život ugrožen smatra da palijativno zbrinjavanje dece treba da bude dostupno svoj deci kojoj je ono neophodno. Ovom edukacijom medicnske sestre treba da steknu osnovna znanja o načinu zbrinjavanja dece, i značaju zbrinjavanja svih potreba deteta. To će sve doprineti boljem kvalitetu života ove dece. Naravno u tom procesu mora da razume sve specifičnosti i osobenosti zbrinjavanja dece uočavjući jasnu razliku u načinu pružanja palijativne nege deci i odraslima. Deca su još u procesu razvoja, nemaju zakonska prava odlučivanja, neposeduju sve verbalne veštine kao odrasli. Zbrinjavanje se obično pruža u bolnici što je za decu strana sredina. Odnosi sa porodicom i uključivanje članova porodice u proces nege za medicinsku sestru predstavlja dodatan stres. Sve su to teme koje će biti obrađene ovom edukacijom, i trebalo bi da podignu svest o značaju pružanja palijativne nege deci sa svim svojim specifičnostima. Palijativno zbrinjavanje dece je zahtevna oblast ali može pružiti veliko zadovoljstvo onima koji rade u njoj. Važno je boriti se da paljiativno zbrinjavanje dece postane dostupno svima, kao i da se edukacija o ovoj temi pruži medicinskim sestrama. Tako bi stekle neophodna znanja u ovoj oblasti zdravstvene nege.


Sveobuhvatna procena u palijativnoj nezi je usmerena na ublažavanje patnje. Medicinska sestra igra značajnu ulogu u procesu procene jer na osnovu nje planira dalji tok zdravstvene nege. Procena u palijativnoj nezi obuhvata pored fizičkih simptoma još psihosocijalne i duhovne komonente. Procena uključuje sve ove aspekte,sa ciljem  obezbeđivanja individualnog pristupa nezi, pružajući pacijentu osećaj smokontrole i dostojanstva. Dobrom procenom koja uključuje sve aspekte stanja i iskustva pacijenta su usmerene na ublažavanje patnje. Procenom u palijativnoj nezi, medicinska sestra može da planira adekvatnu negu koja će odgovoriti svim potrebama pacijenta. U procenu treba uključiti  porodicu kako bi se sagledali svi aspekti zbrinjavanja. Za dobar proces procene neophodno je poznavanje komunikacionih veština, te je edukacija medicinskih sestara u ovoj oblasti neophodna. Da bi osmislila negu pacijenata u palijativnom zbrinjavanju medicinska sestra treba da razume da se procena u palijativnoj nezi dosta razlikuje od drugih vrsta kliničke procene. Razlika se odnosi na cilj koji je kod ovih pacijenata usmeren na ublažavanje patnje. Važno je prepoznati i prihvatiti da pacijentovo iskustvo sa bolešću ima više dimenzija. Sve one zajedno mnogo utiču na tok zdravstvene nege. Sam proces procene može biti instrument palijativne nege i  ima terapeutski efekat. Uloga medicinske sestre u ovom procesu je da vodi računa o pacijentu u celini a ne samo o bolesti. Procena započinje pravilnim uzimanjem anamneze, uz sažet prikaz bolesti. Započinjemo uzimanjem podataka o fizičkim tegobama da bi nastavili sa psihosocijalnim i duhovnim pitanjima. Taj put nas vodi ka definisanjima ciljeva nege, koji bi bili usklađeni sa željama pacijenta. Dobro obučena I edukovana medicinska sestra može sveobuvatno da sprovede procenu, i isplanira zdravstvenu negu prilagođenu pacijentu i njegovim potrebama. Rezultati dobre procene simptoma u palijativnoj nezi uitču na proces sprovđrnja nege ovih pacijenata, sa fokusom na podizanju kvaliteta života ovih pacijenata.


Palijativna nega kao pristup kojim poboljšavamo kvalitet života pacijenata suočenih sa teškom neizlečivom progresivnom bolešću, kao i njihovih porodica kroz prevenciju i olakšavanje patnje, zauzima posebno mesto u sestrinstvu. Iako je strategija u Srbiji o potrebi integrisanja palijativnog zbrinjavanja u sistem zdravstvene zaštite usvojena još 2009 godine, i dalje postoji potreba o edukaciji medicinskih sestara o njenoj važnosti i značaju. Edukacija medicinskih sestara o ovoj temi jača svest medicinskih sestara o potrebi pružanja palijativne nege pacijentima obolelim od teške progresivne neizlečive bolesti. Palijativna nega treba da zadovolji potrebe kako pacijenta tako i porodice. Važno je da medicinske sestre nauče osnovnu filozofiju palijativne nege kako bi je implementirale u praksu. Razumevanje holističke prirode palijativne nege posmatranjem pacijenta kao kompletnu ličnost olakšava planiranje sprovođenja adekvatne nege koja obuhvata sve aspekte zbrinjavanja. To uključuje zbrinjavanje fizičkih, psiholoških i duhovnih potreba pacijenta i porodice pacijenta. Od medicinske sestre se očekuje da razume pristup palijativnom zbrinjavanju u okviru javnog zdravlja, primenjivosti raznih modela palijativne nege u svojoj sredini. Suočena sa novim izaovima u ovoj oblasti treba da osmisli palijativnu negu na najbolji mogući način. Razumevanje izazova koje nosi rad sa ovom kategorijom pacijenta omogućava bolje planiranje i usklađivanje ciljeva nege sa raspoloživim resursima. Ovom edukacijom se ukazuje značaj pračenja novih saznanja o ovoj temi kako bi se unapredila praksa. Medicinske setre kroz formalno obrazovanje nestiču dovoljno saznanja o ovoj temi pa je važno ukazati na značaj održavanja kontinuirane edukacije u ovoj oblasti. Samo čestom kontinuiranom edukacijom o ovoj temi postižemo veći nivo znanja neophodan za planiranje zdravstvene nege kod pacijenata sa teškom progresivno neizlečivom bolešću.


Cilj ovog predavanja je sticanje znanja i veština o važnosti pružanja duhovne podrške u procesu zdravstvene nege. Medicinska sestra koja zbog prirode posla provodi najviše vremena sa pacijentom prva i uočava potrebe pacijenta  u duhovnom aspektu zbrinjavanja. Pacijenti oboleli od teških i hroničnih bolesti posebno na kraju života bivaju suočeni sa  teškim mislima i osećanjima. Tada može doći do pojave koncepta totalnog bola i duševne patnje, što dovodi do pogoršanja i fizičkih simptoma pacijenta. Medicinske sestre treba da steknu ofdređena znanja i veštine u ovom domenu procesa zdravstvene nege. Tako bi svojom kompencijom i stručnošću odgovorile na izazove sa kojima se kroz praksu mogu suočiiti.  Važno je da unaprede veštine u oblasti duhovne podrške kako bi se lakše nosile sa ovim izazovom u procesu pružanja zdravstvene nege. Najviše problema medicinske sestre imaju kod načina postavljanja adekvatnih pitanja kojima se procenjuje stepen duhovne patnje. Ovim predavanjem date su smernice   o veštini postavljanja pitanja vezanih za duhovnu procenu i nakon toga načinu planiranja duhovne nege. Duhovnost je deo ličnosti svakog čoveka i ima veliki uticaj na njegovo sveukupno zdravlje. Duhovno blagostanje je od posebne važnosti kod terminalno obolelih pacijenata i predstavlja važan deo palijativnog zbrinjavanja. Duhovne promene se teže uočavaju od fizičkih potreba pa je jako važno da medicinske sestre budu obučene da prepoznaju ove potrebe pacijenta. Neprepoznate duhovne potrebe pacijenata direktno utiču na njihov loš kvalitet života. Medicinske sestsre edukacijom o ovoj temi stiću znanja kako da prepoznaju duhovne potrebe pacijenta i kako da sprovedu adekvatnu duhovnu podršku. Medicinske setre često zbog nedovoljne edukacije u ovoj oblasti osećaju nelagodnost u pristupu zbrinjavanja ovih potreba pacijentu. Jako je važno da se o ovoj temi priča i ponudi adekvatna podrška medicinskim sestrama kako bi proces duhovne podrške pacijentu bio što bollji. Duhovna podrška je jako važna i medicnske sestre treba da budu spremne  da razgovaraju sa pacijentom o ovoj temi i pruže adekvatnu podršku. Za to je neophodno da steknu određena znanja i veštine o duhovnoj podršci terminalno obolelim pacijenatima u procesu palijativnog zbrinjavanja.

Cilj predavanja o osnovama palijativnog zbrinjavanja i uloge medicinske sestre u palijativnom zbrinjavanju je razjašnjenje osnova filozofije palijativnog zbrinjavanja, filozofije palijativnog zbrinjavanja i osvrt na ulogu medicinske sestre kao jednog od važnih članova tima palijativnog zbrinjavanja. Ujedno je i osvrt na novosti u oblasti razvoja palijativnog zbrinjavanja i jačanja uloge medicinske sestre u timu palijativne nege. Palijativno zbrinjavanje kao jedno od prava pacijenata je od momenta implementiranja u zdravstveni sistem Srbije pa do danas nedovoljno promovisan i zastupljen. Cilj predavanja je unapređenje i razvijanje njenih osnova i filozofije i značaja od momenta uspostavljanja dijagnoze bolesti sa sigurnim smrtnim ishodom pa sve do samog kraja, pružanja podrške porodici u periodu tugovanja. Palijativno zbrinjavanje kao sveobuhvatni holistički pristup pruža poboljšanje kvaliteta života pacijenta i porodice. Nudi osim podrške u smanjenju uticaja bolesti na fizičke tegobe pacijenta i  podršku u psihosocijalnom domenu. Time doprinosi smanjenju uticaja psihosomatskih faktora  na smanjenje fizičkih tegoba. Uloga medicinske sestre je značajna a važnost edukacije sestara u ovoj oblasti doprinosi povećanju standarda same zdravstvene nege u palijativnom zbrinjavanju. Medicinska sestra kao član osnovnog tima ima veliku ulogu u procesu formiranja plana nege i njegovog sprovođenja i ukazivanje na moguće promene terapije i što adekvatnije prilagođavanje terapije kako bi se što više podigao kvalitet života ovih pacijenata. Medicinska sestra u palijativnom zbrinjavanju ima ulogu i u koordinaciji sa ostalim članovima tima kako bi se zaokružili svi aspekti zbrinjavanja i umanjio uticaj tegoba na kvalitet života paliajtivnih pacijenata. Medicinske sestre poznavanjem etičkih aspekata u palijativnom zbrinjavanju poštujući autonomiju i dobrobit pacijenta sprovodi negu neškodljivošću i pravednošću. Svojim znanjem i veštinom planira i procenjuje potrebe pacijenata poštujući prioritete u nezi i usklađujući ih sa realnim željama pacijenata. Vođenjem sestrinske dokumentacije uz sestrinsku anamnezu pruža sveobuhvatnu i adekvatnu negu tokom celog procesa palijativnog zbrinjavanja. Medicinska sestra znanjem u oblasti komunikacije analizira trenutno psihofizičko stanje pacijenta i pruža najbolju moguću negu u datom trenutku. Samo dobro edukovana medicinska sestra sa poznavanjem rada u oblasti palijativnog zbrinjavanja može pružiti dobru i sveobuhvatnu negu koja neće dovesti do pogoršanja simptoma. Stalnom edukacijom unapređuje svoja znanja i veštine i postaje važan i neizostavan član palijativnog tima.

Palijativno zbrinjavanje se mora zasnivati na dobroj sveobuhvatnoj proceni pacijenata i njihovih realnih procena. Proces dobre procene ujedno predstavlja početak zdravstvene nege. Uvek postoji emocionalni odgovor na bolest i nastalu situaciju, medicinska sestra svojim znanjem i kompetentnošću mora sprovesti aktivnu i sveobuhvatnu procenu kako bi na najbolji mogući način sprovela adekvatnu zdravstvenu negu pacijenata u palijativnom zbrinjavanju. Sveobuhvatna procena uočava probleme koji izražavaju patnju pacijenata i usmerava negu u pravom pravcu sa ciljem smanjenja tegoba i povećanjem kvaliteta života pacijenata u palijativnom zbrinjavanju. Medicinska sestra mora da razume principe procene fizičkih simptoma i njihov uticaj na psihosocijalne i duhovne patnje pacijenata. Pacijentova očekivanja da mu se umanji patnja zahteva od medicinske sestre veštine iz oblasti planiranja zdravstvene nege. Medicinska sestra uočavanjem ključnog problema koordiniše timom uspostavlja i razvija odnos lekara i pacijenata i ostalih članova tima palijativnog zbrinjavanja, socijalni radnik, psiholog, duhovnik. Ublažavanje patnje i terapija bolesti moraju biti ravnopravne i moraju se sagledavati ravnomerno. Ako razumemo prirodu patnje onda uspešno pronalazimo i adekvatno medicinsko rešenje. Medicinska sestra mora da sluša, prihvata i analizira, nudi informacije i moguća rešenja, uključuje ostale članove tima palijativnog zbrinjavanja u podršku. Procena započinje prikupljanjem istorije bolesti, potom se bazira na analizi fizičkih simptoma, posmatraju se realne tegobe, bol, mučnina, dispnea, opstipacija, stanje kože i sluzokože. Potom se prelazi na utvrđivanje psiholoških, socijalnih i duhovnih potreba pacijenata. Medicinska sestra procenjuje sposobnost pacijenta na samoodlučivanje i mogućnost samonege. Procena bola kao jedno od najčešćih tegoba onkoloških pacijenata, smatra se da oko 70% onkoloških pacijenata trpi bol, spada u jednu od najvećih izazova u zbrinjavanju. Medicinska sestra korišćenjem specijalnih skala simptoma sa numeričkim skalama procenjuje nivo bola, dužinu trajanja, vreme javljanja. Te skale se zovu Edmonton ESAS skale . Na ovaj način uočavamo pravilnost uzimanja dosadašnje terapije bola i uključivanje lekara radi korekcije trenutne terapije bola. Isto tako se obavlja procena i ostalih tegoba koje se javljaju kod pacijenata sa uznapredovalom terminalnom bolešću u palijativnom zbrinjavanju. Pojava dispnene može ukazati na pogoršanje bolesti ili pojavu pridruženih bolesti ili biti uzrokovana direktnim uticajem tumora na tkivo. Praćena je pojačanom uznemirenošću pacijenata i porodice pa treba imati na umu i posledicu neregulisane terapije gušenja. Prisustvo opstipacije i njegovo regulisanje je takoše veliki izazov i prati dve trećine pacijenata u palijativnom zbrinjavanju. Medicinska sestra treba da uoči kada je ono posledica same bolesti, pojave nekih novih simptoma npr. hiperkalcemije, a kada posledica uzimanja terapije za smirivanje simptoma ili lečenja pridruženih bolesti. Od pravilne procene zavisi i plan zdravstvene nege. Medicinska sestra sve mora da evaluira i da uredno dokumentuje u sestrinskoj dokumentaciji. Važnost obrazovanja medicinske sestre u ovoj oblasti je važno kako bi se njene kompetencije povećale i kako bi se povećalo funkcionalno i brzo pružanje zdravstvene nege bez gubljenja dragocenog vremena.

Cilj predavanja je da pomogne medicinskim sestrama u komunikaciji sa pacijentima u palijativnom zbrinjavanju. Da bi se razumela potreba za delotvornom komunikacijom u palijativnom zbrinjavanju neophodno je razumeti njenu važnost tokom palijativnog zbrinjavanja pacijenata. Važno je unapređenje umeća delotvorne komunikacije primenom komunikacionih veština, razumevanje ključnih prepreka za dobru komunikaciju i unapređenje veština komunikacija u teškim situacijama. Početak komunikacije je uspostavljanje odnosa sestra pacijent iako je komunikacija jedna od osnovnih društvenih veština ona u palijativnom zbrinjavanju predstavlja fundamentalnu veštinu. Zbog povećanog obima posla, glomazne dokumentacije komunikacija često trpi a kako je u komunikaciji ključan dijalog on nažalost izostaje. Komunikacija tako postaje loša i trpe obe strane. Medicinska sestra u komunikaciji sa pacijentom tokom palijativnog zbrinjavanja treba da ublaži, smanji osećaj napuštenosti i besmisla. Pružanjem psihološke podrške i razgovorom o patnjama, brigama pacijenta i porodice ponekom rečju a više slušanjem povećavmo i zadržavamo kvalitet života pacijenta. U komunikaciji se često razmenjuju teške informacije, pokreću teška osećanja kod pacijenata i porodice; smrt ostaje tabu tema što kod medicinske sestre može dovesti do osećaja nespremnosti za ovakvu komunikaciju. Unapređenjem veština komunikacija izbegavamo ovakva osećanja stičući osnove za dobro vođenje komunikacije. Komuikacija mora biti otvorena i iskrena, istraživanja su dokazala da otvorena komunikacija ne uništava nadu već pomaže pacjentima i porodici sticanje osećaja brige i razumevanja od strane medicinske sestre. Medicinska sestra mora da savlada određene veštine kako bi započela,podstakla i održavala jasnu, nedvosmislenu komunikaciju sa pacijentom i porodicom. Veštine se odnose na savladavanje faktora koji utiču na proces komunikacije, poznavanjem upravljanja verbalnim i neverbalnim procesima komunikacije. Shvatanje uticaja psihosocijalnih i kulturoloških faktora na proces komunikacije, prilagođavanje, individualizacija. Dobijanje/pružanje informacija su osnov planiranja zdravstvene nege fokusirajući se tako na akutne tegobe pacijenta. Dobro vođena komunikacija postaje kao lek. Prepoznavanje teških pacijenata je već veština sama za sebe, ne dozvoljavanje da nas takvi pacijenti izbace iz takta traženjem uzroka njihove uznemironosti već smo na putu da uspostavimo dobru komunikaciju. Tada ona postaje lek. Cilj delotvorne komunikacije je otkrivanje glavnih prolema pacijenta, kako on sagledava te probleme te uticaj fizičkih, emtivnih, socijalnih problema na njega i njegovu porodicu. Na kraju sledi rezimiranje stvari o kojima smo pričali i razgovor o onome što sledi kako bi pacijent imao jasan plan narednih koraka zbrinjavanja i plana medicinske nege. Komunikacija sa porodicom je važan deo sestriske brige o pacijentu uz poštovanje želja pacijenta. Treba izbegavati tajne dosluhe sa porodicom i rodbinom fokus našeg zbrinjavanja je ipak pacijent. Na kraju sledi vođenje sestrinske dokumentacije, beleženje svih bitnih informacija neophodnih za dalji tok nege.

Za uspeh dobre komunikacije medicinske sestre treba da savladaju veštine uspešne komunikacije, organizovati službu da ostane dovoljno vremena i prostora za pravu nedvosmislenu komunikaciju usmerenu na pružanje adekvatne nege i brige prema pacijentu i porodici pacijenta.

Razumevanje i primena različitih pristupa u zbrinjavanju promena na koži sa kojim se susrećemo u palijativnom zbrinjavanje je veliki izazov za medicinske sestre. Prepoznavanje nekih od ključnih simptoma koji utiču na otežano zarastanje rana i dužina preživljavanja pacijenta utiču na odabir terapije i odgovarajuće nege. Medicinskke sestre bi trebalo da prepoznaju patofiziologiju promena, izvrše procenu te tretiraju izlečivo a saniraju neizlečivo kako bi smanjili uticaj promena na loš kvalitet života pacijenata  terminalno neizlečivih bolesti. Medicinske sestre se u nezi promena na koži susreču sa brojnim izazovima, savremena terapija i pristupa zbrinjavanju rana je često skupa i nepristupačna a loša prognostička situacija ovih pacijenata otežava njihovu primenu. Treba imati na umu da pored visoke cene ta terapija olakšava negu, smanjuje loš uticaj previjanja i tretmana promena na kvalitet života pacijenata pa ga ne treba odmah isključiti. Pri zbrinjavanju promena na koži treba poznavati njenu fiziologiju, uskladiti negu sa stanjem pacijenta, pristupačnosti sredstava koje se koriste u tretmanu. Najčešće promene na koži sa kojima se susreću onkološki pacijenti je suvoća kože, pruritus, vlaženje kože, fistule, tumorske promene na koži i dekubitus. Poznavanje uzroka nastanka ovih promena olakšavaju njihovo zbrinjavanje.

Kod onkoloških pacijenata sa pogoršavanjem bolesti koža postaje ostljivija, sklonija isušivanju a kao takva gubi sposobnost odbrane te nastaje podloga za razvoj infekcije. Smanjenjem uticaja spoljnih i unutarnjih faktora na strukturu kože umanjujemo mogućnost njene destrukcije. Vezanost za postelju, loše opšte stanje pacijenta, primena puno medikamenata u terapiji raznih simptoma, blizina kraja života otežavaju negu kože dovodeći do njenog oštećenja. Kod takvih pacijenata razvija se začarani krug pruritus-svrab-češanje-svrab dovodeći do agitacije pacijenta.

 Pojava povećane vlažnosti kože dovode do pojave maceracija, plikova što je put za nastanak infekcije. Primena savremenih metoda zbrinjavanja rana koričćеnjem alginatnih apsorbujućih preparata smanjuje se vlažnost sprečavajući nastanak gljivičnih i bakterijskih infekcija kože.

Obrada dekubitusa , fistula i tumora kože danas je vrlo uspešna. Korišćenjem raznih zavoja, materijala sa dobrim upijajućim sposobnostima, prateći faze zarastanja rana pružaju bolji komfor  medicinskim sestrama i pacijentima u zbrinjavanju. Medicinske setre treba da poznaju njihovu farmakodinamiku kako bi pravilno odabrale odgovarajući materijal za rad. Samo njihovim pravilnim korišćenjem obezbeđujemo njihov maksimum u zbrinjavanju. Veliki je izazov odabrati pravo sredstvo za rad, uskladiti sve potrebe počevši od potreba pacijenta, njegovog stanja pa do usklađvanja prihvatljive cene proizvoda. Tu kreativnost nege medicinske sestre dolazi do maksimuma.

Zbrinjavanje pacijenata sa teškim progresivnim bolestima u poslednjim danima i satima života izuzetno je složeno, zahteva dobru procenu. Procena se zasniva na utvrđivanju stvarne blizine kraja, utvrđivanju neophodnih intervencija koje bi se obavljale, određivanju i zadržavanju samo najneophodnije terapije. Time se postiže bolji komfor i kvalitet života pacijenta. Medicinske sestre bi trebalo sa svojim znanjem, kliničkim iskustvom koristeći metode otvorene komunikacije uspostave dobru vezu sa pacijentom i porodicom pacijenta kako bi na najbolji mogući način odredila vrstu nege koja je neophodna u ovom trenutku. Nakon prepoznavanja znakova skore smrti sledi definisanje ciljeva nege uz poštovanje dostojanstva i želje pacijenta u največoj mogućoj meri. Izbegavanje intervencija koje bi donele štetu pacijentu, razgovor o ciljevima nege sa pacijentom dodatno učvršćuju odnos sa pacijentom stavljajući težište nege na brigu o čoveku a ne o bolesti. Tehnološkim napredkom medicine produžetak života ovakvih pacijenata je izgledan ali netreba zaboraviti da produženje patnje i umiranja nikako nije cilj dobre nege pacijenata u palijativnom zbrinjavanju. Poštovanjem svih etičkih principa na kome se temelji palijativno zbrinjavanje i njegovih izazova od uzaludnosti lečenja, prekida lečenja, kardiopulmonalne reanimacije pa do terminalne sedacije medicinska sestra treba da štiti interese pacijenta. Psihološki stres, nedostatak socijalne podrške, fizička bol su imperativi zbrinjavanja u sestrinstvu na kraju života. Pacijenti pred kraj života mogu doživeti ekstremne simptome koji uključuju fizičku, duhovnu patnju pa je zdravstvena nega ovde pravi čin kreativnosti medicinske sestre. Pacijenti vrlo često imaju pridružene bolesti, količina lekova  je možda prevelika, nepotrebno opterećuje i iscrpljuje pacijenta.  sestra treba svojom anamnezom zabeležiti šta pacijent sve uzima, pa lekar donosi odluku koje lekove pacijent ne mora da uzima u ovom trenutku. Medicinska sestra posebno treba da obrati pažnju na pojavu zasićenja pacijenta i porodice, da predvidi opadanje fizičke i emocionalne tolerancije. Na taj način preveniramo mogući nastanak agitacije i dispneje koji se često javljaju pogoršavanjem psihosocijalnog statusa kod pacijenata suočenim sa krajem duge i teške bolesti. Nedeeljama pred smrt javlja se hronični umor, opšta bol, gubitak težine pa je negu i održavanje samonege neophodno ponovo prilagoditi potrebama pacijenta. Uključivanje porodice u ovom trenutku je poželjno,njihova edukacija je prioritet nege ali treba imati na umu da nisu svi u stanju da se uključe u proces ,nege, ,netreba ih zbog toga osuđivati. Razgovor sa porodicom je u ovm trenutku sinonim  dobre nege i zbrinjavanja. Medicinska sestra treba da nađe vremena i adekvatan prostor za razgovor sa porodicom bez prekidanja pružajući im dovoljno vremena da se izraze, iskažu svoja osećanja, brige , neodumice i strahove. Pacijenti u ovoj fazi mogu imati otežano gutanje pa je oralni unos lekova ponekad nemoguć, prelazak na alternativne puteve unošenja lekova je realan. Pre svega treba dati prednost subkutanom unosu lekova koji je najkomforniji za pacijenta. Korišćenje portabilnih pumpi olakšava medicinskim sestrama unos neophodne terapije a pacijentima pruža bolji komfor. Subkutano unošenje lekova je jedino moguće kod pojave mučnine i povraćanja koji se javljaju često kod terminalno obolelih pacijenata. Pošto pacijenti veći deo vremena spavaju a koža je u ovoj fazi krhka i lako se ošteti a sklonost ka infekciji je povečana prevencija dekubitusa, sprečavanje infekcije je deo proces nege. Česta promena položaja tela osim benefita za prevenciju dekubitusa prevenira nakupljanje sekreta u orofarinksu  koji se javlja kod 50% pacijenata koji umiru, plaši više porodicu nego što smeta pacijentu. Cilj zbrinjavanja bi bio obezbeđivanje komfora pacijenta, emotivna, duhovna podrška uz očuvanje mira i dostojanstva pacijenta. Podrška porodici je značajna kako bi se iskustvo umiranja predstavilo u što boljem svetlu izbegavajuči uslove za razvoj komplikovanog tugovanja. Nega se ne završava umiranjem pacijenta prenosi se na brigu o porodici. Jedan element zbrinjavanja je briga o timu a medicinska setra kao centralni nosioc zbrinjavanja pacijenta na kraju života vodi brigi o edukaciji ostalih kolega pričajući o slučaju kako bi se nega o drugim pacijentima poboljšala.

Osnovna e-obuka za volontere pruža kandidatima osnovna znanja o istoriji, principima, medicinskom, psiho-socijalnom i duhovnom aspektu palijativnog zbrinjavanja, radu BELhospice centra, ulozi i značaju volontera u palijativnom zbrinjavanju.

Autor dr Tamara Klikovac, psiholog
Autor Mijodrag Bogićević, dipl.socijalni radnik

Autor dr Tamara Klikovac, psiholog
Autor Mijodrag Bogićević, dipl.socijalni radnik

Obuka za rad u bazi Aurora